Fecha del incidente que causó las lesiones*

Lugar del incidente

Circunstancias exactas del incidente que causó las lesiones*

¿Tiene fotografías del lugar del accidente? Puede enviarlas si lo desea.
NoSí

¿Ha presentado una denuncia por estos hechos ante la Policía? Puede enviarla si lo desea*
NoSí

¿Fue atendido por los servicios de emergencia (bomberos, ambulancia)?*
NoSí

¿Fue atendido por un médico o en el hospital después del incidente?*
NoSí

Identidad de la víctima*

Fecha de nacimiento de la víctima

Situación laboral de la víctima en el momento del incidente*
—Please choose an option—Empleado por cuenta ajena / funcionarioAutónomoJubilado / PensionistaOtro

¿Tiene la víctima una póliza de seguro (de hogar u otro tipo) con cobertura jurídica?*
NoSí

¿Se ha identificado a una persona responsable?
NoSí

¿Qué lesiones sufrió como resultado del incidente?*

¿Ha estado de baja por enfermedad?*
NoSí

¿Ha tenido alguna pérdida de ingresos o salarios?*
NoSí

¿Ha afrontado gastos relacionados con el incidente (gastos de salud, farmacia, etc.)?*
NoSí

Apellidos y nombre del fallecido*

Fecha de defunción*

Lugar del fallecimiento*

Lugar de última residencia del fallecido*

¿Había hecho testamento el difunto?
NoSí

Número de herederos

Relación de parentesco con el fallecido*

¿Todos los herederos están de acuerdo en liquidar la herencia?
SíNo

¿Todos los herederos tienen NIE (Número de Identidad de Extranjero) en España?
SíNo

¿Tienen los herederos alguna póliza de seguro (de hogar u otras) con cobertura
jurídica?
SíNo

¿La sucesión ha sido iniciada por algún Notario?
NoSí