Informe final del accidente de Spanair en Barajas
La CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil) publica el informe final del accidente de Spanair en Barajas
Casi tres años después del accidente, y el mismo día en el que la BEA (equivalente francés de la CIAIAC) hacía oficial su tercer informe intermedio relativo a la catástrofe del vuelo Af447 en el Océano Atlántico, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil ha hecho público en Informe Técnico Final sobre el accidente del vuelo JK5022 en el aeropuerto de Barajas, el 20 de agosto de 2008.
El informe se encuentra disponible online y puede leerse completo haciendo clic aquí.
Las conclusiones de dicho informe son las siguientes:
1.El avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y estaba equipado conforme a las normas vigentes.
2.Se habían realizado todas las revisiones de mantenimiento programado en el avión.
3.La tripulación tenía sus certificados médicos y licencias de vuelo válidos y en vigor para el tipo de aeronave.
4.Los técnicos de mantenimiento que atendieron al avión los días 19 y 20 de agosto de 2008 poseían licencias y habilitaciones en vigor para el tipo de aeronave.
5.El peso y centrado del avión en el momento del despegue estaban dentro de los
límites aprobados.
6.La meteorología no fue un factor de influencia en el accidente en lo que a
actuaciones del avión se refiere.
7.Durante el primer rodaje, y ya en cabecera de pista, el comandante decidió
regresar al aparcamiento para solucionar una avería por excesivo calentamiento de
la sonda RAT en tierra.
8.En los días previos al accidente, según los datos grabados en el DFDR, hubo cinco
(5) casos de sobrecalentamiento en tierra de la sonda RAT. Tres (3) de estos casos no se anotaron en el ATLB porque no se detectaron, y los otros dos (2) fueron advertidos y registrados por las tripulaciones.
9.Se aplicaron prácticas de mantenimiento distintas en el tratamiento de las dos averías anotadas por la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra.
10. El comandante decidió no utilizar el avión de reserva que estaba preparado.
11. Los técnicos de mantenimiento consultaron la MEL, abrieron el disyuntor Z-29 y anotaron en el ATLB que la avería quedaba diferida de acuerdo al punto 30.8 de
la MEL.
12. La apertura del disyuntor Z-29 interrumpe el suministro de energía eléctrica a la
calefacción de la sonda RAT y al panel de gestión de empuje (TRP), pero no tiene
ningún efecto sobre el TOWS.
13. Las acciones de mantenimiento no lograron solucionar el problema de la aeronave,lo que, junto con la alta temperatura en el interior de la cabina y el retraso
acumulado, pudieron crear en el comandante la necesidad de apresurarse.
14. Se aceptó el despacho del avión existiendo dudas manifestadas por el copiloto sobre la posibilidad de realizar un despegue con selección de empuje automático.
15. La tripulación hizo uso de los teléfonos móviles durante las fases de preparación
del vuelo y rodaje.
16. La tripulación no respetó el concepto de cabina estéril. Además del uso del
teléfono móvil durante el rodaje, mantuvo conversaciones en cabina no relevantes para sus actividades de vuelo con una tercera persona que viajaba en el transportín, contribuyendo a que la tripulación se distrajera de sus obligaciones de vuelo.
17. El Manual de Operaciones de Spanair y la normativa de la Unión Europea definen el período de cabina estéril, pero no especifican qué actividades están prohibidas durante este período de tiempo que perjudiquen la atención.
18. Los pilotos utilizaron las listas de verificación de Spanair, pero no se cumplieron de forma completa, omitieron algunos puntos de las mismas y no realizaron las acciones requeridas en otros. Durante la ejecución de los procedimientos de operaciones se produjeron desviaciones y falta de monitorización que provocaron que no se seleccionaran los flaps y los slats ni se comprobara la posición seleccionada.
19. Al interrumpir la ejecución de la lista «After start», la tripulación perdió la primera oportunidad de comprobación para dejar el avión configurado correctamente para el despegue.
20. Al omitir el punto «Takeoff Briefing» en la lista «Taxi» y al realizar una inspección visual, que no constituyó una confirmación real de la posición de los flaps y los slats en la lista «Takeoff inminent», la tripulación perdió posteriores oportunidades para advertir y corregir su error de configurar incorrectamente la aeronave.
21. Existen discrepancias en la asignación de tareas entre las listas de comprobación expandidas y las reducidas del operador para la selección de la posición de flaps/slats.
22. Las listas de comprobación en la Unión Europea no requieren aprobación, la autoridad aeronáutica nacional sólo las acepta como parte del contenido del manual de operaciones y tampoco existe en la Unión Europea regulación que requiera a los operadores desarrollar procedimientos para el mantenimiento y control de las modificaciones de las listas de comprobación.
23. La atención del copiloto se centró en asuntos relacionados con la posibilidad de realizar un despegue con empuje automático, en detrimento de realizar debidamente todas sus obligaciones en cabina.
24. Al copiloto le pudo afectar el fenómeno «expectation bias», ya que no realizó una comprobación efectiva de algunos de los ítems de las listas de comprobación, tales como la posición de los flaps y los slats.
25. La inadecuada gestión de recursos en cabina favoreció la desviación de los procedimientos por parte de la tripulación cuando ocurrieron las distracciones durante la preparación del vuelo.
26. La tripulación no seleccionó ni comprobó los flaps y los slats para el despegue.
27. El sistema de aviso de configuración de despegue (TOWS) no emitió ningún aviso
durante la carrera de despegue sobre la configuración incorrecta del avión.
28. El avión despegó con una configuración incorrecta de flaps/slats.
29. Cuando la aeronave se fue al aire, se encontraba en pérdida, situación que la
tripulación no identificó.
30. Tras el despegue se produjeron diferentes avisos luminosos y acústicos simultáneosen la cabina de vuelo, advirtiendo de la situación de pérdida y del excesivo ángulo
de alabeo y se activó la vibración de la palanca (stick shaker).
31. La confluencia de varios avisos simultáneos en cabina, la percepción equivocada que tenía la tripulación sobre la configuración del avión y el poco tiempo disponible, contribuyeron a no reconocer la situación de pérdida y por tanto a no aplicar el procedimiento de recuperación de la misma.
32. El copiloto dudó si la situación correspondía a un fallo de motor y retrasó
momentáneamente las palancas de potencia.
33. El entrenamiento que había recibido la tripulación no incluía la pérdida en
despegue ni era obligatorio por la normativa en vigor.
34. Las inspecciones y exámenes de los restos de la aeronave no revelaron fallo
estructural ni mal funcionamiento de los motores.
35. Los elementos recuperados de los slats en la escena del accidente presentaban
evidencias que se correspondían con una posición de slats replegados.
36. Los elementos recuperados de los flaps en la escena del accidente no permitieron
determinar su posición.
37. Los elementos de la palanca de control de flaps/slats recuperada de entre los
restos presentaban marcas que indicaban que se encontraba en la posición de
replegados (UP/RET) durante el impacto de la aeronave con el terreno.
38. Las luces indicadoras de slats presentaban características coherentes con las indicaciones correspondientes a la palanca de control de flaps/slats en la posición
de UP/RET durante el impacto de la aeronave con el terreno.
39. El relé R2-5 es un componente del sistema de sensación de tierra del avión común al sistema TOWS y al sistema de calefacción de la sonda RAT.
40. En lo relevante para este caso, el relé R2-5 se encarga de activar la calefacción de la sonda RAT en vuelo y de suspender la calefacción cuando el avión está en tierra, y proporciona información de tierra-vuelo al sistema TOWS, habilitando el sistema cuando el avión está en tierra e inhibiéndolo cuando está en vuelo.
41. Las pruebas funcionales llevadas a cabo en el relé R2-5 no han demostrado la existencia de fallos que justifiquen la avería de la calefacción de la sonda RAT en
tierra ni el fallo del TOWS.
42. Las inspecciones metalográficas efectuadas en el relé R2-5 han mostrado que los
contactos C2 y C3 que abren y cierran el circuito eléctrico de la calefacción de la sonda RAT han permanecido cerrados por soldadura en alguna ocasión y que es posible que esa situación se haya dado estando el avión en tierra.
43. Episodios que supongan la soldadura y separación de los contactos C2 y C3 del relé R2-5 mientras el avión está en tierra podrían explicar la avería de la calefacción de sonda RAT y el carácter intermitente de la misma.
44. El fallo del relé R2-5 por soldadura de los contactos C2 y C3 no afecta al sistema TOWS.
45. Existen modos de fallo del relé R2-5 que pueden afectar simultáneamente al sistema de la sonda RAT y al TOWS. Entre estos modos está la falta de alimentación a la bobina del relé o un fallo en las espiras de la propia bobina que impida su funcionamiento.
46. Es improbable que se produjera un fallo de alimentación en la bobina del relé R2-5.
47. En 71 de 103 incidencias reportadas al fabricante Boeing por operadores de DC-9/MD-80 de todo el mundo, relacionadas con indicación de alta temperatura de la sonda RAT en MD-80, el problema fue solucionado mediante la sustitución del relé R2-5.
48. No se ha podido determinar fehacientemente en este caso la relación de la avería
por calentamiento de la sonda RAT en tierra con el fallo del sistema TOWS.
49. Existen otros modos de fallo del sistema TOWS que no están relacionados con la avería de la calefacción de la sonda RAT en tierra. Con los datos disponibles sólo
se han podido descartar algunos de estos posibles modos.
50. Existen modos de fallo del sistema TOWS que no producirían indicación en la
cabina de vuelo, tales como un fallo en el suministro de energía eléctrica del CAWS a través de la fuente de alimentación número 2 o un fallo en cualquiera de los microinterruptores de la palancas de potencia que activan el sistema TOWS.
51. El TOWS es un sistema que debe estar operativo para realizar el vuelo.
52. La comprobación del TOWS sólo era obligatoria en el primer vuelo del día según las listas de comprobación del manual de operaciones de Spanair, a diferencia de las de Boeing que recomendaba en su FCOM que se comprobara en el primer vuelo del día y en los «through flights», expresión que no estaba claramente
definida en el momento del accidente.
53. El TOWS de los aviones de la serie DC-/MD-80 podría quedar inoperativo después de verificar su funcionamiento antes del vuelo, con modos de fallo que no proporcionarían un aviso en la cabina de vuelo.
54. Los TOWS como el que va instalado en los aviones de la serie DC-/MD-80 se
diseñaron con la consideración de sistema de reserva (back-up).
55. Los TOWS de los aviones de transporte certificados según la redacción actual del documento sobre métodos aceptables de cumplimiento AMC 25.703 en el caso de la Unión Europea o de su equivalente AC 25.703 en Estados Unidos, tienen la
categoría de sistema esencial.
56. El Manual de Mantenimiento de la aeronave contiene información relativa a la sonda RAT en los capítulos 30-30, dedicado al sistema de protección contra lluvia y hielo (Ice and Rain Protection), 34-16, dedicado al sistema de gestión de empuje (Thrust Rating System) y 34-18, dedicado al sistema de datos del aire (Air Data Computer).
57. El Manual de Mantenimiento de la aeronave no contenía un procedimiento específico (troubleshooting) para detectar la avería consistente en el calentamiento en tierra de la sonda RAT, mientras que sí contenía un procedimiento específico para el caso de que la calefacción de la sonda no funcionase en vuelo.
58. El aeropuerto de Madrid-Barajas es una base de mantenimiento para la compañía Spanair con suficiente número de técnicos certificadores, instalaciones, repuestos y equipamiento.
59. El personal de mantenimiento que atendió la avería por calentamiento de la sonda RAT los días previos al accidente en Madrid y Barcelona realizó pruebas para poder confirmar la avería sin que ésta llegara a reproducirse y no solicitaron asistencia a otros departamentos de la compañía.
60. Los servicios de mantenimiento de Spanair que se ocuparon de atender la avería del calentamiento de la sonda RAT en Barajas antes del accidente no consultaron el Manual de Mantenimiento de la aeronave. Las acciones llevadas a cabo por el personal de mantenimiento de Spanair en Barajas para detectar el origen del problema y solucionar el calentamiento de la sonda RAT fueron limitadas y la MEL se utilizó con el objetivo de permitir el despacho del avión.
61. El punto 30.8 tanto de la MEL del operador como de la MMEL aplicable al modelo DC-9/MD-80, contenía indicaciones únicamente para el tipo de avería consistente en que la calefacción no suministrase calor a la sonda RAT en vuelo, pero no contemplaba el caso de que la calefacción funcionase en tierra, que fue el que se presentó en el avión accidentado.
62. Los ATLB se rellenaban en muchos casos describiendo sólo los detalles básicos de las tareas realizadas y sin contemplar referencias especificas a los datos de mantenimiento aplicables.
63. No existen requisitos normativos en la Unión Europea que obliguen a diagnosticar el origen de fallos o funcionamientos defectuosos antes de recurrir a la MEL para permitir el despacho de las aeronaves.
64. El Manual de Organización del Mantenimiento y el de Gestión de la Aeronavegabilidad de Spanair contenían directrices para acometer el intento de resolver una avería y sólo en el caso de que fuera evidente que ésta no pudiera ser resuelta, podría consultarse la MEL como alternativa para permitir el despacho del avión.
65. Los preámbulos de la MEL recogen que por parte de Mantenimiento deberá hacerse todo el esfuerzo posible para corregir los defectos técnicos tan pronto como sea practicable y que la aeronave se devuelva al servicio en completa condición operacional.
66. La decisión del comandante de corregir antes del vuelo elementos que la MEL permite inoperativos tendrá prioridad sobre las provisiones contenidas en la MEL.
67. El personal de mantenimiento realizó un análisis incompleto de la avería del calentamiento de la sonda RAT en tierra. Asimismo, no consultaron el AMM ni se uso la información del «Technical Log System», y ello no permitió la localización del fallo. El personal de mantenimiento realizó una acción incorrecta al desactivar la calefacción de la sonda RAT abriendo el disyuntor Z-29 y así poder aplicar el ítem 30.8 de la MEL para el despacho del avión.
68. Se ha comprobado en pruebas realizadas sobre un avión similar que la apertura del disyuntor Z-29 no tiene efecto sobre el funcionamiento del TOWS.
69. Otra alternativa admisible para el despacho del avión podría haber sido la consulta al punto 34.9 de la MEL, relativo a los sistemas de la sonda RAT y de gestión de empuje (TRS), que incluía procedimientos de mantenimiento y operacionales para fijar manualmente los límites de EPR.
70. Al personal de mantenimiento pudo haberle afectado el fenómeno «tunnel vision» lo que le impidió tener en cuenta otras hipótesis sobre la causa de la avería que fuesen consistentes con los síntomas observados.
71. Según las provisiones contenidas en el Reglamento (CE) no. 859/2008, Anexo III, Subparte A, OPS 1.085, párrafo f.11 «El comandante decidirá si acepta o rechaza un avión con elementos que no funcionen, aunque ello esté permitido por la CDL o la MEL».
73. La presencia de humo procedente del lugar el accidente facilitó la localización del
lugar del accidente por parte del SSEI.
74. La respuesta a la emergencia por parte de los servicios del aeropuerto y los medios
externos fue buena, aunque no se ajustó estrictamente al plan de emergencia.
75. Las características del accidente permitieron la supervivencia de las víctimas
situadas en la parte delantera de la cabina de pasajeros.
76. El personal el SSEI había recibido formación sobre rescate de víctimas en varias
ocasiones antes del accidente. En abril de 2008 se había programado también
formación en primeros auxilios y se impartió después del accidente.
77. Todos los efectivos del SSEI que se encontraban de servicio intervinieron en las labores de salvamento y extinción de incendios en el lugar del accidente y el
aeropuerto estuvo durante 20 minutos desprovisto de ese servicio.
78. Se produjeron problemas de comunicación entre la torre y el SSEI por
descoordinación con las frecuencias empleadas.
3.2. Causas
La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:
La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.
La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:
• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);
• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;
• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;
• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.
Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:
• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.
• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.
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