24/09/2015 volkswagen Information personnelles E-mail* Prénom* Nom* Adresse Pays de résidence* N° de téléphone* Profession Objet de la consultation —Sélectionner un objetDommages corporels / Blessures / AccidentSuccessionAutres Sur l’incident Date de l'incident ayant causé les blessures* Lieu de l’incident Circonstances exactes de l'incident ayant causé les blessures* Avez-vous des photographies du lieu de l'accident? NonOui Joindre des images (taille maximale 2MB) Avez-vous déposé plainte pour ces faits auprès des Services de Police?* NonOui Joindre la plainte (taille maximale 2MB) Avez-vous été pris en charge par les Secours (pompiers, ambulance)?* NonOui Avez-vous consulté un médecin ou un hôpital à la suite de l’incident?* NonOui Le cas échéant, dans quel hôpital Avez-vous des rapports médicaux du jour de l'accident?* NonOui Joindre un rapport médical (taille maximale 2MB) Avez-vous des rapports médicaux ultérieurs?* NonOui Joindre un rapport médical (taille maximale 2MB) Sur la victime Identité de la victime* Date de naissance de la victime Situation professionnelle de la victime au moment de l’incident* —Please choose an option—Salarié / fonctionnaireIndépendantRetraite / Pension / Rentre / PrestationAutre Préciser le statut d'emploi La victime dispose-t-elle d’un contrat d’assurance de protection juridique?* NonOui Sur la responsabilité Un responsable a-t-il été identifié? NonOui La responsabilité est-elle admise par le tiers responsable? NonOuiJe ne sais pas Le cas échéant, veuillez indiquer l’identité du tiers responsable et de son assureur Avez-vous eu des échanges écrits avec le tiers responsable et/ou son assureur? NonOui Sur le dommage / les blessures Quelles blessures avez-vous subies du fait de l’incident?* Avez-vous été en arrêt de travail?* NonOui Le cas échéant, veuillez indiquer la période d’arrêt de travail Avez-vous eu des pertes de gains professionnels?* NonOui Le cas échéant, indiquer l’estimation de la perte Avez-vous des frais restés à charge en lien avec l’indicent (dépense de santé, dépenses diverses)?* NonOui Le cas échéant, veuillez les lister et indiquer si vous avez les justificatifs Informations sur le défunt Identité du défunt* Date du décès* Lieu du décès* Lieu dernière résidence du défunt* Le défunt avait-il fait un testament* NonOui Le cas échéant où (France / Espagne) EspagneFrance Informations sur le(s) héritier(s) Nombre d'héritiers de la succession Lien de parenté avec le défunt* Les héritiers sont-ils tous d’accord pour régler la succession* NonOui Le cas échéant, quelle est la difficulté? Est-ce que tous les héritiers ont un NIE (Numéro d’identité d’étranger) en Espagne? NonOui Les héritiers disposent-ils d’un contrat d’assurance de protection juridique* NonOui Informations sur la succession La succession est-elle ouverte chez un Notaire?* NonOui Le cas échéant, dans quel pays ? Est-ce que la succession est composée de biens immobiliers* NonOui Le cas échéant, adresses et valeur des biens immobiliers* Est-ce que les héritiers veulent les biens immobiliers? NonOui Est-ce que la succession est composée de comptes bancaires NonOui Le cas échéant, veuillez indiquer quel est le solde des comptes Est-ce que la succession est composée d’autres biens NonOui Le cas échéant, veuillez lister les biens et leur valeur approximative Spécifiez l'objet* Comment avez-vous entendu parler de nous? Sur recommandationSur internetAutre J'accepte que ces données soient conservées et puissent être utilisées pour évaluer mon dossier, jusqu'à ce que le service d'accueil ait pris en considération mon formulaire. Cliquez ici pour lire notre déclaration sur la protection des données personnelles ( 0 0
